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特殊GP镜片的设计、使用与验配
作者：美国隐形眼镜学会Janet M, Gilman,
C.O.T, NCLC-AC，2004年4月
译者：伟博视光学研究所，上海福仁眼科研究所 |
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我们在工作中经常需要为患者设计一些特殊的GP镜片，这些特殊设计不仅能帮助患者达到最佳视力，而且有助于我们提高配戴技术和专业水平。本文将着重介绍一些极富挑战和价值性的GP镜片。
角膜有伤痕的患者会因角膜地形的改变而出现严重非规则散光，GP镜片对于大多数此类患者来说或许是唯一的选择。穿透角膜成形术极易造成非规则散光，并为GP镜片的使用提供了绝佳环境。许多屈光手术患者也需要使用GP镜片，尤其是术后留有不规则散光或剩余屈光不正的患者。圆锥角膜患者从发病初期到中后期都需要依靠GP镜片达到最佳视力。透明边缘退化有时会被误诊为圆锥角膜，其中一些病人可以通过框架镜或软性接触镜恢复视力，而另一些则必需使用特殊GP镜片。随着远视患者数量的增加，双焦和多焦接触镜已逐渐成为隐形眼镜实践的重要内容，加上角膜矫形术（屈光手术的替代治疗手段）被越来越多的患者接受，GP镜片的使用变得更加广泛。
角膜地形
角膜地形对GP镜片的设计非常重要，切线和轴向图是最常用的角膜地形图之一。标准比例的轴向图可为角膜移植，圆锥角膜和外伤角膜提供可靠数据。由于GP镜片根据不同的角膜定制而成，平均"轴向度数（axial
powers）"为大多数病人提供了最精确的数据。切线地形图可在最大程度上测得角膜弯度值并提供具体的局部角膜曲率，有助于确定光区大小和角膜平陡区域，适合于屈光手术'术后患者。
荧光素图案不仅能很好的体现GP镜片配戴状况，而且能清晰显示角膜上的凸起和凹壑。将角膜承受的压力均匀分散是GP镜片配戴的关键所在，荧光素图案评估能起到很好的帮助作用。理想的镜片配戴应该是泪液循环顺畅，移动度适中，持续配戴几小时无不良反映，视力和角膜整体情况良好。
角膜外伤
GP镜片非常适合于因疾病或外伤引起的疤痕角膜，它能在角膜表面形成一个球形折射面，使泪液充斥镜片之下的所有空隙并中和非规则散光。
为疤痕角膜选择GP镜片时最好先为患者配戴一副诊断镜片，使用荧光素后再根据角膜地形图测算出水平经线上的次外缘角膜曲率。直径和光区较大的镜片能够保证配戴的稳定性。理想的基弧应该是水平方向陡（与次外缘角膜贴合）而垂直方向平（保证镜片适度移动）。由于疤痕角膜较为特殊，因此it's
always possible to try a back or bitoric lens for excessive toricity(对过高的散光尽可能设计背面或双托尼克镜片)。
穿透角膜成形术
为穿透角膜成形术（角膜移植）患者选配GP镜片需要有较高的接触镜验配技巧。与普通手术患者不同，此类病人由于长期经历角膜疾病和不断下降的视力，对视敏度的要求一般不会太高。
角膜地形图对这些病人非常重要。他们适合配戴拱起覆盖在角膜缝合面上的大直径非球面设计。现在有许多实验室都允许出租一些特殊诊断镜片来帮助患者获得最佳配戴，医生然后可以基于这些诊断信息向供应商发出订单。使用高透氧材料不仅有利于新移植角膜的健康，而且还可以降低新血管形成和排异反应概率。
角膜地形如果在手术后呈现规则的"bow-tie"（碗状）模式，则说明角膜患有规则散光，可以使用双托立克镜片或直径和光区较大的反几何镜片避开缝合区。"sinking"（下沉）角膜移植是一种极富挑战性的角膜形状，主要表现为角膜一端较陡，另一端朝边缘方面趋平，这种形状容易使镜片因重力作用滑向角膜较陡的一端，并使另一端平坦角膜上的镜片边缘过度抬起，导致中心定位不良。眼睑的交互影响可对镜片配戴起到一定的稳定作用，背负式（piggyback）系列也是非常理想的一类镜片，只是容易与基质产生磨擦，导致新血管形成和排异反映。
当角膜曲率随着戴镜时间的增加而改变时，患者需要重新验配新镜片。手术后的戴镜时间长短将决定是否需要拆除缝合线或者让它们自行融化在角膜中。这常常会导致a reduction in cylinder "relaxing the cornea"（与角膜松弛相关的散光），所以要求重新验光和拍摄角膜地形。此外还要密切观察患者的排异反映，他们有时会出现不舒适感，并把这归咎于镜片配戴，如果取出镜片后不适感仍然存在，则应建议他们接受进一步检查
屈光手术后
屈光手术患者由于角膜上留有疤痕而很难用软性接触镜或框架镜矫正视力。GP镜片可以使泪液均匀充斥在镜片背面与不规则角膜空隙之间，从而在眼球上形成一个光滑的规则表面。射线状角膜切开术患者可能会在手术后若干年出现视力下降症状，他们的角膜切口数量从8到32个不等，伤口上容易积累铁质沉淀。
大直径(10.3mm)非球面设计有时可以帮助患者获得良好视力，这种方法不能奏效时可以通过角膜地形图为患者设计反几何镜片。理想的镜片设计一般是：中央基弧扁平；倒弧宽度＝1mm且与次外缘角膜贴合；光区＝8.0
mm ；直径＝10.0～10.5mm。无论患者以前接受的是哪一种屈光手术，软性隐形眼镜的显然验光和光度均不适用于反几何镜片。
LASIK或PRK手术患者可以试用非球面诊断镜片，但配戴成功率会受到手术切口深度的影响，根据角膜地形图设计的反几何镜片无疑是最好的方法。越来越多的LASIK和PRK患者会出现圆锥角膜症状，适合他们的镜片（尤其术前患有近视的病人）应该是中央基弧平，倒弧陡，光区＝7.0
mm，直径＝10.0～10.5 mm的标准边缘弧反几何设计。术前患有远视病人则更适合配戴直径稍小的镜片。中央定位良好，边缘抬起适中，泪液循环畅通是良好设计的标准。基弧过陡的镜片即使中央定位再好也可能造成截留气泡、泪液循环受阻或角膜水肿。DK值较高的镜片可以防止新血管形成，此外角膜与镜片的中央接触不宜过多，以避免角膜磨损。
屈光手术患者往往对手术结果抱有很高期望，因此我们最好事先向他们说明手术将涉及的多次复查。
圆锥角膜
圆锥角膜是一种双向非对称角膜疾病。CLEK研究有助于我们更好的了解病理和掌握GP镜片验配方法。圆锥角膜患者能够通过多种途径选择镜片并判断是否达到最佳配戴。最初基弧的确定方法可以是角膜弯度计上的最平和最陡读数之差除以3，然后把该数值与最平读数相加。When
the steep meridian is off the scale,（当陡K值超范围时） 比flat K陡两度的基弧往往是较为理想的参考值。
有条件使用角膜地形仪的患者也可以将地形图上黄色与橙绿色区间的数值确定为最初基弧。镜片戴入眼中后还要进行荧光素图案评估。有些医生认为合适的配戴应该是角膜顶点与镜片之间留有空隙，但经验告诉我们这种配戴模式容易get
cylinder in your over-refraction(片上验光时有散光)，因此最好选用较平的镜片，使它与角膜中央接触以消除cylindrical
over-refraction（片上验光散光）。镜片与角膜次外缘对齐和充分的边缘抬起都非常有利于泪液循环，光区大小宜与直径相近。当角膜圆锥进一步变陡时，小直径（8.5mm）镜片能起到更好的作用，平坦的边缘弧可使镜片外围充分抬起并促进泪液循环。一些CLEK研究者认为顶端拱起、边缘弧较平的大直径镜片也是非常理想的一种设计。
在一些病例中，你可能费尽许多周折都无法为患者找到合适的镜片，这时你不防尝试背负式系列（piggyback），同时密切观察新血管增生现象，一旦新血管形成过多就立即停用。
透明边缘退化
透明边缘退化（PMD）主要表现为角膜逐渐变薄并出现非规则散光。与圆锥角膜的陡峭地形不同，PMD大多呈现为爪形或触须形（图4A，4B）。整个图案明显宽于圆锥角膜，有时顶点周围会出现环形圈纹。这类病人适合配戴high-riding（高骑）球面镜片或较小的双托立克镜片。
远视患者
多焦和双焦镜片已在隐形眼镜实践中发挥越来越重要的作用。屈光不正患者中约有超过40%的年龄大于45岁，有些甚至从来没有配戴过隐形眼镜，如果他们确实想改善阅读视力，又不愿配戴框架镜，那唯一有效的方法就是使用新型的视力矫正镜片。虽然少数患者也能通过软性接触镜获得理想视力，但最行之有效的方法还是改用GP多焦镜片。
放弃软镜改戴硬镜存在许多优缺点。当眼睛直视前方时，distance portion（远区）必须在瞳孔前面，而当眼睛向下看近距离物体时，near portion（近区）必须在瞳孔前面。患者一般能同时获得理想的远距和近距视力，但Prism ballastin（棱镜平衡）对于镜片定位非常重要，它往往导致镜片下部边缘增厚。With prism in place, further stabilization and rotation control can be obtained through truncating the bottom portion（底部截平加棱镜可控制旋转达到稳定）,
但这可能造成严重的不舒适感并缩短戴镜时间。眼睑的互动作用是保证良好配戴的关键因素，如果下眼睑位于异组织边缘之下2mm或之上3mm，镜片配戴就会出现问题，而如果下眼睑与异组织边缘的位置关系良好，则即使下眼睑松弛也能保证正确的配戴。
瞳孔直径对于同步镜片设计（近距和远距影像同时进入瞳孔）非常重要。使用center distance镜片的患者可能会在夜间看见光源周围出现晕圈或光斑，这主要是因为瞳孔扩大并超过了镜片的近距区（dilating in low illumination into the near zone of the lens）。而配戴center-near镜片的患者在强光下可能会因瞳孔收缩至镜片近距区（near
zone）之内而丧失远距视力。
随着电脑使用者的增加，市场对非球面多焦镜片的需求急剧上升。有些镜片are fit on alignment, 有些则比flat
K陡1.50到3.00度。Even though these are considered simultaneous, they
must rely on some translation at down gaze。并不是某一种具体的多焦镜片都适合于所有患者，我们需要试用几种不同设计的来帮助患者获得理想的远距和近距视力。
角膜矫形术
如今的角膜矫形术已在隐形眼镜行业中占有重要的一席之地。一些不想通过屈光手术永久改变角膜的患者可以利用角膜矫形术来摆脱框架或隐形眼镜的束缚。角膜地形仪的使用不仅有助于患者取得良好结果，而且有利于反几何接触镜的验配。
对于一些患者来说，角膜地形仪能对他们的角膜进行精确探测并提供详细纪录。但患有非规则散光，圆锥角膜或透明边缘退化的人群不宜使用这种方法。
反几何矫形镜片正确的配戴模式应该是镜片中心定位良好和移动度适中。角膜离心率也非常重要，离心率较小的角膜要求镜片对准弧较陡，反之则对准弧较平。此外，平坦的中央基弧，陡峭的倒弧和平坦的边缘弧都能对角膜矫形起到重要作用。理想的基弧应该平于flat
K而大于期望的屈光变化0.5到0.75度，这一区域的大小通常为6.0mm。倒弧对镜片适配的作用最大，它不仅联接基弧和对准弧，而且能促使角膜上皮组织重新分布。边缘弧的作用与普通镜片相同，即形成泪液囊和促进泪液循环。
某些情况特殊的病人或许还需要其它不同的GP镜片。一些复杂的设计必须依靠角膜地形图，而另一些则可能需要经验性数据，诊断镜片和荧光素图例。总之，采用什么样的验配方法并不重要，重要的是我们能否为患者提供令他们满意的镜片。
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