《伟博通讯》第十七期

目  录
前言

《隐形眼镜学》连载十六

谨慎配戴OK镜

伟博将用更高标准把质量关

使用角膜地形图区别真正的圆锥形角膜和隐形眼镜引起的角膜弯曲

小测验
　

前言

尊敬的客户及公司同仁：

      你们好！这期通讯中，我们公布了99年8月19日国家医药管理局对我们公司的一种软性隐形眼镜抽查检验报告，据此我们对自己将提出更高的要求。我们在将来的工作中将采取完善有效的措施，向有关生产部门提出更高的质量要求，保证为消费者提供高品质的产品。除此之外，我们还会继续不断吸取新知，提高自我的专业技能，加强敬业精神的培养。为消费者提供更加完善的售后服务，使我们所从事的事业永远保持最佳的运作状态。

                                              伟博专业事务部

                                          一九九九年十一月九日

《实用隐形眼镜学》连载十六

第九章 软性隐形眼镜的选配与评估

第一节 软性隐形眼镜的选择与配戴软镜的最大优点是初戴即舒适，但也有其缺点，如镜片会老化，易破裂，被污染且不易保持清洁。薄的镜片固然能舒适和高透氧，但光学质量较差。
一．镜片的选择

1．软镜与硬镜的比较
   优点：
（1）初戴舒适，易适应，无框架镜的模糊、头晕等现象，无3点、9点的角 膜着色。
（2）光学区更大，从而避免了由于瞳孔在夜间散大而出现的闪光现象。（3）不易脱落丢失，异物不易入眼。
（4）高度数的镜片中心定位较好。
（5）易配戴。
   缺点：
（1）视力敏感度（AV）较差，尤其在脱水状况下，这时还易丢失。
（2）易破损，边缺，变色，易吸附沉淀物。
（3）保洁和消毒较难。
（4）长期出现的问题多于硬镜。如：新生血管、内皮细胞病变，更易出现巨乳头性结膜炎（GPC）。
（5）配戴老化的软镜会不舒服，对比度视力和视力敏感度（AV）都会变差，需要频繁更换，易出现配戴过紧现象。

2．配戴前了解患者的特征
（1）角膜曲率：了解散光是来自角膜，还是来自晶体，可以接受多少散光度。
（2）职业需求：环境（化学物质、湿度、空气污染），是否长时间工作。（3）戴镜时间：由于初戴舒适且无初戴视物模糊，故适用于偶尔戴镜者。（4）运动：软镜在意外冲击下对眼较安全，不易脱落。
（5）化妆：用软镜易于改变虹膜的颜色。
（6）病史：有患眼睛感染病史者，为禁忌症，应戴硬镜（RGP）。
（7）泪液油脂较多者：软镜易形成沉淀物，应考虑选用抗沉淀的材料制作的软镜或选用硬镜。
（8）用药情况：口服避孕药者会使泪液分泌减少，角膜变扁平。β受体阻滞剂如用于心脏病的Practolol，Tolamolol，还有心得安等药物也会减少泪液分泌。
（9）泪液/干眼：软镜较好，宜用更高含水保湿的镜片。
（10） 手的灵巧性：硬镜较易操作，低含水镜片不易破损。
（11） 皮肤敏感者：尤其是那些对肥皂、香波过敏的人。这种人往往对硬镜也易过敏，所以宜选用软镜。
（12） 睑下垂的患者：对此症非常明显者，为了达到美容的目的，可选用带背脊的巩膜镜，以便把下垂的上睑托起。最好能为患者提供一只移动度较好的镜片，这样在眼睑每天眨眼20000多次时就会由于泪液泵的作用为镜片下的角膜提供新鲜的泪液，让气体进行充分的交换，并排除废物。从生理学的角度出发，配戴最平的、最小的、最薄的和含水量最高的镜片能提供最舒适、最清晰的视力；应选择最佳中心定位和完整的角膜缘覆盖。最佳选择的镜片应是有良好的中心定位，直径略大于角膜直径。患者的眼睑过紧，会对镜片过于敏感，应选用较大直径、较薄边缘设计的镜片。中心定位不良是由于以下的几种原因所致：眼睑过紧，大角膜，逆律散光，或有不对称性角膜地形图的角膜外形。高度数，厚镜片，或高含水性镜片，由于其自身重量的原因，为克服重力所至中心偏移，应选直径大一些的镜片。较扁平的角膜需用大一些直径的镜片以获得较稳定的中心定位。这是因为大直径能有更大的面积与角膜相附，而且减少了眼睑的影响。
对车削法镜片，为了保持临床上的等效，可同时将曲率半径提高0.3mm和将直径扩大0.5mm。临床等效，在同样曲率的情况下，直径越大，配戴越紧。要使配适情况一致，用大一些直径的镜片，就要同时增大曲率半径。
稳定和中心定位对良好的视力是很重要的，尤其在外缘形状为非球面和高度数时截平的边缘形状时。在瞬目时，镜片应始终覆盖角膜缘。以避免视力的变化，若边缘敏感和干燥则表现为角膜缘荧光素着色。
对于戴镜后角膜水肿的患者，处理时最好先给其配一副超薄的软镜，以便让其角膜和屈光系统恢复正常，而不是一开始就戴框架镜。

3．角膜曲率半径的选择人的眼角膜曲率半径不仅每个人与每人个不尽相同，而且有时一个人的两只眼角膜曲率半径也不同。所以应该有各种不同弧度的隐形眼镜片供配戴者选用，若隐形眼镜只有一个弧度，这就使有些人感觉配戴过松而另一些人感觉过紧。
人的眼角膜曲率半径可用角膜曲率仪测得，测得水平曲率半径和垂直曲率半径，求其二者的平均值，则为该角膜的曲率半径。根据品牌及含水量再加一适当的数值即为应配戴的隐形眼镜的曲率半径。观察松紧是否合适，如松则换基弧小一号的，如紧则换基弧大一号的。同时也可做戴片验光，特别是对有散光的人，戴片验光更为准确。

4．角膜直径与镜片的选择人眼角膜直径的个体差异较大，中国人角膜横径平均为11~12mm,纵径平均为10~11mm，一般隐形眼镜的边要超过角膜缘的1~1.5mm，这样才能与角膜稳定附着。如果镜片直径过小则必然会发生一侧边缘与角膜缘外部吻合，另一侧边缘压在角膜或角膜缘部，出现定位不良或覆盖不全的现象；而镜片过大时，由于镜片边缘曲率较小，过宽地压在角膜缘部会引起角膜缘血液供给障碍。角膜直径用瞳距尺测量即可。

5．镜片含水量的选择高度近视的镜片其边缘厚度越厚，镜片平均透氧性越差，所以应选择高含水、高透氧的镜片。而眼睛较干燥的配戴者应选择低含水量的镜片，使镜片只吸收较少的泪液，留较多的泪液湿润角膜。

6．镜片厚度的选择有散光的人配普通球面软镜，应选择中心厚度稍厚的镜片，因为太薄的镜片可能随角膜的形状而改变自身的形状，不能形成理想的透镜。

7．高档镜片的选择高档形眼镜的特点：
（1）表面不带电，不易吸附蛋白质；
（2）内表面呈球形，低对比度视力良好；
（3）不易粘连，镜片不易破损；
（4）成本高；
（5）重复生产性好；
（6）内弧设计顺应角巩膜缘生理弧度，使镜片浮在角膜上，不影响泪液循环。

二．镜片的配戴
1．配戴前检查
（1）评估患者的需求。
（2）全常规的眼睛检查和验光。
（3）裂隙灯检查和泪液评估（BUT和泪液半月湖评估）。
（4）角膜曲率测定和角膜厚度测量（中央和边缘）。
（5）用尺测量HVID（水平虹膜直径）平均12mm。
（6）相对于角膜的上下睑位置，睑缘的形态。记录并画出眼睑形态，评估眼睑的紧或松弛。
（7）瞬目特征，如频率和是否完全。
（8）评估患者的动机和操作能力，通常是年轻者较快接受。配戴处方：
首先要了解患者配戴隐形眼镜的动机，每天想戴多长时间。若在同一个患者的一只眼试戴硬镜，而另一眼试戴软镜，通常患者会接受软镜。
用对比度视力表比用普通视力表更能反映戴软性镜片后的视觉质量高低。
考虑患者的需求
↓操作能力戴镜时间（长戴或偶尔戴）
角膜氧供
光学因素
↓老花眼： 注意要点：隐形眼镜加近跳距离用框架镜→ ←健康眼 干眼双光或渐变镜 角膜/晶状体散光单眼视 眼睑紧 眼睑位置 油脂性泪液↓硬镜 超薄 标准厚度日戴 高含水/厚镜片 散光镜片 一次性镜片 38%HEMA2．配镜前检查在视力检查时，由于瞬目频率减少，会导致镜片干燥，在阅读时睑裂变窄，可能会增高镜片表面的温度，使蒸发量加大。若是旧镜片带有蛋白质沉淀、钙沉淀、脂性沉淀和镜片变色，这时还会改变屈光和配适状态。在戴片验光时由于镜片脏，会导致负度数增高。所以要信任未戴接触镜时的验光。
试戴片应该在贮存前用不易脱落的标签，用加热法消毒，虽然这样做会加速镜片的老化。用双氧水消毒试戴片是不实际的，主要是由于消毒时间较长，又需中和双氧水和稳定镜片参数。
高度轴性屈光参差戴框架镜片很成功者，最好不要选配接触镜，因为有可会导致复视。
高度屈光不正和弱视患者，用接触镜能提高视力，尤其是配合每天至少1小时闭合健眼的情况下。配戴者常常发现在戴框架镜时，适量的棱镜度，能帮助克服凝视不一致现象，但是隐形眼镜却用不着，这是因为增大了视野而促成的双眼视力结合效应所致。只有垂直棱镜可列入定做的软镜中。远视内斜的患者，尤其是年轻人，虽然戴隐形眼镜的视网膜影像较小，但其也愿接受。远视程度似乎会增加更快，因为戴镜时间的延长会降低睫状肌的张力。还有调节和辐辏也会因戴隐形眼镜而减弱。另一方面，初次戴隐形眼镜的人在看近时，需要更多的调节和辐辏，这是由于却除了框架镜底朝内的棱镜效应所致。

3．裂隙灯检查观察眼睑的健康状况和睫毛。用指压法检查眼睑，有无睑缘炎，睑板腺有无功能障碍。用按摩眼睑的方法可从睑板腺小孔中压出分泌物，若有痂皮或脓液形成，则提示有细菌活动，并会产生毒素，使戴镜不舒适。泪囊炎必须治好方能戴隐形眼镜。
初查时，测量角膜厚度是很有用的，它可以用来作为参考，观察戴镜后有无角膜水肿发生，还因为在角膜全层水肿时，角膜K值不会受影响。正常角膜中央部的厚度是0.5~0.54mm。要检查角膜有无异常，注意角膜缘有无过度的血管襻形成。用裂隙灯观察球结膜有无充血时不要用高倍放大，因为这样会放大充血现象。每次都要翻开上眼睑并记录下有无任何大乳头状（或滤泡）增生，结膜是粗糙的还是平滑的，充血情况如何，都要记录下来。用裂隙灯显微镜检查泪液的质和量。
泪液流动快，表示粘度不够，但如果流动慢，则代表粘度过大，会阻碍镜片的移动。油脂过多的泪液，易在镜片上产生脂性沉淀。通过观察下眼睑泪液半月湖，可确定泪液的量。
Schirmer 试验只在非常干眼的病人做有结果。BUT 试验，即泪液破裂时间的试验。测量办法是：先向患者眼中施以适量的荧光素钠，患者停止瞬目时，记录下在荧光素膜上出现发干、暗的斑点的时间。若BUT少于10秒，则提示有干眼情况。该试验做完后要立即冲洗掉眼中的荧光素，否则会使软镜变色。软性隐形眼镜，对巩膜的配适比对角膜的配适更重要，所以制造厂商推荐在平均K值上所加常数只能做参考。例如，对于PHEMA软镜有如下关系：K值上加值 0.8mm 1.00mm 1.5mm镜片直径 13.0mm 14.5mm ???15.0mm试戴片通常都贮存在室温下，比眼睛的温度（30~330C）低，这可能会导致渗透压和pH值与泪液相比有差距。由于温度、pH值及渗透压的变化会增高镜片的含水量，结果会使镜片的弧度变平，直径增大。所以戴上镜片后要留出一段时间让镜片在眼中逐步稳定下来，再进行评估其配适情况。刚好能满足视觉要求的配适是，只要镜片能稳定在稍靠鼻侧角膜形状上的中心就足够提供良好的视力。控制镜片移动的力来自：润滑度、重力、与角膜外形的不符合度、材料的刚性。一般都是依照中心定位来挑选镜片的总直径。而中心定位又决定于镜片的后曲面与角膜外形的符合度和贴附性；对于高度数和扁平角膜，超过8.30mm，则需增大总直径以获得良好的中心定位。低弹性厚镜片只有在直径大时中心定位才好，而对直径小薄的镜片来说，镜片的弹性和贴附性才更重要。第一次用于试戴的镜片，其直径应大于HVID1.00~2.00mm。4．配适检查隐形眼镜配戴的合适与否，应观察配戴后的舒适程度、矫正视力以及镜片与角膜的相互匹配情况。
一般在戴镜15分钟后观察如下几项指标：（1）舒适程度。刚配戴的人，可能会有轻度异物感。若症状比较严重，则应取出镜片观察镜片是否有问题，如有异物，应将镜片彻底清洁、冲洗后再予配戴。（2）矫正视力。刚配戴时，由于镜片及药液的刺激，泪液增多，视力不稳定，15分钟后便会形成较稳定的泪液透镜，所以应在戴15分钟后再查视力。单眼视力0.8~1.0，双眼1.0~1.2即为正常，如有较明显的散光，或其他原因，虽矫正视力不好，但只要配戴者感觉舒适、无疲劳症状即可。（3）镜片的匹配检查应对中心定位、角膜覆盖、移动度、松紧度（手指推移试验）进行检查。①中心定位：镜片中心应与瞳孔中心重合，周边均匀延出，定位不良者可能镜片直径小，或镜片曲率与角膜不适应。②角膜覆盖：正常时镜片应覆盖角膜周边1mm，如露出角膜缘则为覆盖不良。如镜片直径过小或镜片曲率过大，配戴过松时会出现这种情况，它使得镜片丧失中心定位，矫正视力不稳定，还可能造成角膜的磨损。③移动度：镜片在角膜上自然移动的程度。当眨眼时镜片向上移动1~2mm，当眼向上看时，镜片因重力关系向下垂1~2mm，向左右转时镜片有迟滞现象。移动过大过小是镜片曲率与角膜曲率配合不适，此外，镜片的移动度和镜片的厚度也有关系，较厚的镜片移动度大些。但移动度并不能完全说明镜片的松紧合适与否。④松紧度。是用手指推移的方法检查镜片与角膜配合的松紧程度。让配戴者向上看，检查者用手指向上轻推下睑，即用下睑向上推动镜片下缘，将镜片一推完全滑离角膜为太松，如镜片丝毫不动为太紧，能将镜片部分推离角膜不合适。目前，隐形眼镜配戴过紧比过松的现象较多，我们掌握好这项检查，则能保证给予配戴者松紧合适的镜片。配戴过紧的镜片，从病理上来说，增加了对角膜及角巩膜缘的压力，使泪液循环受阻，因角膜缺氧水肿所造成的并发症，比配戴过松要严重。见表：
当时
主观
无明显不适
客观
矫正视力可能好，中心定位、周边覆盖、移动度可能尚好，但手指推动镜片，镜片不动。
日
主观
烧灼感、干燥感、压迫感，视物有光圈，雾视，畏光，戴镜不能持久
后
客观
矫正视力不好，镜片移动度小，镜片易增加沉淀物，结膜充血，有的角膜有水肿，有污染，易擦伤，弧度可能改变，新生血管长入……配戴过松的镜片，因配戴者当时就不能满意而更换合适的镜片，或招致日后配戴时数减少甚至停戴。见表：主观
异物感受，泪液增多，矫正视力不稳定等
客观
中心定位不好，周边覆盖不良，移动度过大，手指推动试验镜片可能滑离角膜，镜片边缘翅起，泪液增加日久角膜可有磨损等
只有配戴松紧合适的镜片才不致影响泪液循环。


谨慎配戴OK镜

上海第二医科大学教授、瑞金医院眼科中心主任 王康孙

    60年代起源于美国、近年风靡中国部分大城市的角膜塑形镜（ortho-k），简称ＯＫ镜，是用某种特殊材料制成的隐性镜片，戴在眼内直接与角膜接触，以改变角膜弧度。通俗比喻，就用“模压”方式压平角膜，降低角膜曲率，从而达到非手术矫正视力、控制近视发展的要求。然而，作为眼科医师，我希望大家配戴OK镜要慎之又慎，因为即使在美国，OK镜至今也没有得到普遍公认。权威的美国食品和药物管理局（简称FDA），1998年9月25日曾经发出一份“公众健康通知”，提醒有关眼保健医师、配戴师和配戴OK镜的患者“抵制非法经营OK镜公司的服务”。OK镜片属于医疗设备，必须经过FDA评估其安全性、有效性后才能合法进入市场。美国FDA严正声明，他们到“1998年9月为止，只通过一种用于日间配戴的OK镜在市场销售”。OK镜的镜片质量不同于一般传统镜片。并指出，推销他们的未予同意的材料制成的OK镜，“是非法行为”。角膜具有一定张力和可塑性。硬质的OK镜压在角膜上，确实可使角膜曲率变平，使近视暂时得到矫正，视力暂有所提高。但是一旦拿掉镜片，消除外界压力，角膜逐渐恢复原状，近视还是近视。海外专家所作的临床试验证明，OK镜只可减少轻度近视，但并不长久，停戴后视力必然回退。美国FDA在“通知”中着重告诫，“整夜戴用容易造成角膜的不正常扭曲、上皮损伤甚至感染等”。“虽然间断性戴用比连续性戴用的伤害轻，但戴用初期损害角膜的危险性仍较高”。他们指出：“有执照的医师可以在其职责范围内为特殊病人专门个别设计OK镜，但在销售OK镜时应避免对其安全有效性作夸张的、无根据的声明。推销资料中应确切公正地说明这些镜片的作用是暂时的，有限的。”海外有关权威机构和专家的意见说明，OK镜的配戴是一个十分严格的医疗行为。然而，近来国内有些地方、有些单位包括有些眼镜店，设备简陋又缺乏医疗技术力量，也一哄而起开展OK镜的治疗。据悉已有角膜溃疡、角膜穿孔、圆锥角膜等并发症发生，给配镜患者带来新的伤害和痛苦。配镜是为了矫正视力，保护眼睛。不能让伪劣的产品和服务坑害别人。患者也不要轻信某些显然是夸大的宣传。

伟博将用更高标准把质量关

1999年8月19日，国家医药管理局对伟博公司的一种软性隐形眼镜进行了抽查，共进行了13个项目的检查，根据我们收到的正式检查报告，其结果如下：
   1．中心区内曲率半径 抽检镜片数20片，结果全部合格。
   2．总直径 抽检镜片数20片，结果全部合格。
   3．光学中心厚 抽检镜片数20片，结果：有一片比标称值薄0.024mm，      (标称值0.10mm，实测0.076mm）
   4．后顶点光焦度 抽检镜片数20片，结果：有2片比标称值高0.41D
      和  0.46D
   5．表面质量 抽检片镜数13片，结果：全部合格。
   6．过度区 抽检镜片数13片，结果：全部合格。
   7．边缘 抽检镜片数13片，结果：有一片不符合
     （边缘有轻度划痕）                
   8．折射率 抽检镜片数未注明，结果：符合标准技术要求。
   9．疲劳强度 抽检镜片数未注明，结果：符合标准技术要求。
   10．透氧系数 抽检镜片数未注明，结果：符合标准技术要求
       （大于标准量）。
   11．含水量 抽检镜片数未注明，结果：符合标准技术要求。
   12．透射比 抽检镜片数未注明，结果：符合标准技术要求。
   13．保存液 抽检镜片数未注明，结果：符合标准技术要求。
    根据以上检验及检测结果，不合格的镜片应有3片，其中两片为光度超过标称值，1片为边缘有轻度划痕，还有一片比标称值薄的应为合格，镜片薄有利于氧透过和舒适，又不致太薄而破损，故：总体不合格率应为：3/124=2%，总体合格率为98%，但国家质量检测部门，按极高的要求，判定整批产品为不合格。这为我们企业提出了更高的奋斗目标。目前公司已采取了措施，已向工厂提出了更高的质量要求，力求为消费者提供更为优质的产品。

                                                         
使用角膜地形图区别真正的圆锥形角膜和隐形眼镜引起的角膜弯曲

                                                      王江桥
    目标： 上部的角膜平整和下部的角膜陡峭的相联系是经常用来描述圆锥形角膜和隐? 形眼镜导致的角膜弯曲的一种电视角膜镜地形学的式样。从地形学来区别这两种情 况，我们分析了10种不同的角膜地形形状的变化，并发现了两种被描述的特殊情况。 角膜几何的三种独特的衡量指标是：形状因素(SF)、不规则性(CIM)和顶点的花托形 状toricity(TKM)。为了区别这两种情况，把对这三种因素进行分析和评估作为额外 的方法。方法： 回顾100种关于隐形眼镜引起的角膜弯曲和真正的圆锥形角膜的医疗诊断，都 用角膜地形图仪Humphrey Atlas(San Leandro,CA)来绘图，并分析它们各自的地形学 指数，用电视角膜镜来区别这两种情况。这些地形指数包括：平坦的角膜值、轴曲 率最大值、切线曲率最大值、角膜散光、角膜形状因素、参考范围、角膜不规则测 量(CIM)、最大正视范围和球面中间参考K值 (TKM)。所有的患者都佩戴的是硬性 透气型隐型眼镜。结果： 真正圆锥型角膜的眼睛在轴曲率的最大值(54.1±4.76D vs.43.6±1.5D;P<2.4E-15) 方面和切线曲率的最大值方面(55.17±4.56D vs.47.7±1.5D vs;P<5.4E-16)比由隐形 眼镜引起的角膜弯曲有更多变化的较陡峭的K值(46.9)。角膜toricity的总和(-3.43 ±2.29D vs.-1.33±0.88D； P<1.5E-07)也是真正的圆锥形角膜更大。真正的圆锥形 角膜的眼睛在形状方面有更多、更大的变化(0.61±0.26 vs.0.02±0.13;P<2.5E-19),并 且不规则性CIM(2.30±1.16vs.1.03±0.37;P<7.5E-10)也比隐形眼镜引起的角膜弯曲 更大。较陡峭的参考范围(47.58±3.55D vs.43.6±0.37 D;P<2.2E-10)，他们各自的参 考范围的极限高度(15.51±9.91u vs.6.2±3.0u;P<8.1E-08)，更陡峭、更多变化的球 面中心参考范围(51.88±4.01D vs.43.82±1.82D;P<3.9E-07)也出现在真正的圆锥形 角膜中。当用角膜地形来鉴别由隐形眼镜引起的角膜弯曲证明有94%的特征性时， 真正圆锥形角膜的眼睛也能与隐形眼镜引起的角膜弯曲以一种98%的敏感度区分 开来。结论： ?当由隐形眼镜引起的角膜弯曲和真正的圆锥形角膜表现出相似的角膜地形特征时(上部的平坦，下部的陡峭)，它们证明了两种独特的，不同的几何形状可以用高精度和高准确性的电视角膜镜的各种各样的角膜形状指标来很容易地区别。介绍： 圆锥形角膜的角膜地形图的电脑分析代表性地证明了角膜曲面的表层平坦和下部陡峭。但是，其他的情况，包括：隐型眼镜引起的角膜弯曲，亚—临床的(forme fruste)圆锥型角膜，表现出的角膜顶点和清晰的边缘的退化能产生模拟真正的圆锥形角膜外观的角膜地形图。不对称的bow tie 式样也会表明偏中心角膜顶点比真正的圆锥形不对称性更大并且会导致实践医生们误诊。使用传统的圆锥形角膜的定义，几乎100，000人中就有4到600人(0.04%-6%)会由此被误诊。Bow tie这种角膜地形式样的频频出现，特别是与屈光手术的显示图相关，已经引起一些从业医生们惊讶地估计圆锥形角膜在普通人口中的增长已经高达5.7%到10%。 最初，基于地形学分析基础上的圆锥角膜的研究，从中心曲率的陡峭程度和存在于上部、下部角膜曲率(I-S Index)之间的不对称程度开始。I-S 指标从估计1.4 至1.9之间代表圆锥形角膜的suspect—like 式样的14-16环形测量中心下部和下部powers的不同。Rabinowitz和McDonnell使用TMS-1指标(K值和I-S 值)来描述基本中心角膜曲率的陡峭程度(>47 D)基础上变化的式样。高级和低级中心曲率之间的不对称程度( >3D在高级和低级的到角膜中心3mm的点上)和超过1D的两只眼睛中心角膜的不对称程度。这种分析提供了一种圆锥形角膜测试的相关灵敏度时，并不是那么精确，需要双眼都绘制成图作真正的分析。利用灵敏度和最小值功能之间的相互关系，如果K 值和I-S最小值设定得太低，则灵敏度和精确度都会提高。Maeda和一些合作者们发展了一种与为区别圆锥形角膜模式与其他情况，发展发一种从TMSH电视角膜镜数据而得到的8种指标中得出的有线方程式功能的分类树相关的自动圆锥形角膜探测系统。有效的测试产生89%的敏感度，99%的精确度和96%的正确度。当与模拟的平均K值比较和修正Rabinowitz(中心厚度=47.2D&I-S 值=1.4)探测方法，发现这种分类系统是高级的并有97.7% 的灵敏度和98.5%的准确度。然而，这种专业的分类并不能区分真正的圆锥形角膜和隐形眼镜引起的角膜弯曲。最近，Rabinowitz 和Klyce/Maeda指数被用来评价自动角膜地形观测在临床单眼圆锥形角膜病例检查中发现的早期圆锥形角膜的疗效。数量有限的结果显示Rabinowitz指数是敏感的，但准确性低。同时，Klyce/Maeda指数则敏感度低，准确性高。电脑提高了人工的智能化进程，现在能提供帮助学习圆锥形角膜式样的神经系统网络。因此，当区别圆锥形角膜式样和有圆锥形角膜倾向的眼睛时，能在精准度和准确性方面达到最更高的水平。 许多研究都使用过TOMEY 上部-下部不对称指数(I-S)表面不对称指数(SRI)，表面不规则指数和多种相关数据以及其他一些指数用来显示出了潜在的圆锥形角膜。最近，角膜偏心率使用纵分面半径的方法来确定角膜平坦程度的方式被用作一种对比正常健康的眼睛与表现出圆锥形角膜的眼睛的指数，甚至在缺少客观的裂隙灯观测时，不正常的高偏心率的评估(e=0.8)可以以80%的精确度和97%的灵敏度诊断出早期的圆锥形角膜。Smolek和他的合作伙伴们从多方面测量中心角膜power正常的、弯曲的、圆锥形角膜、有圆锥形角膜倾向的角膜的207电视角膜地形的变化，发展了角膜不规则的系数(CIC)和角膜Power系数(CPC)，并建立定量的测量，以把由使用隐形眼镜引起的角膜弯曲和有圆锥形角膜倾向的弯曲区别开来。同样，Holladay Summary也提供了4幅图和15个角膜参数，切线或瞬间的曲率值，半顶点分析和高度分析，已被作为一种区分圆锥角膜和正常角膜地形式样的技术。 佩戴隐形眼镜(软性和硬性的)已经被证明了对正常的或圆锥形角膜的眼睛都有影响。区别隐形眼镜对正常角膜的影响和真正的疾病作用，不仅对屈光手术，而且对隐形眼镜的配置也很重要。Meada和他的合作伙伴们使用角膜非球面指数(CAI)，指出了使用TMS-1电视角膜镜的角膜的asphericity。Maeda和cowerkers着重报导了RGP 眼镜引起的角膜弯曲比正常的眼睛的角膜偏心率更小。正常角膜的较高asphericity证明了正常中心角膜具有扁长的外观。然而，佩戴隐形眼镜也会影响圆锥形角膜眼睛的地形。Szczotka,Rabinowitz和Yang报导了无论是硬性还是软性隐形眼镜的不规则电视角膜镜的式样都呈现出增长的频率。除此之外，在SAI,SRI,Sim—K方面也有很大的增 长，并且硬性隐形眼镜的使用者的中心K值包含了一种由隐形眼镜引起的机械影响或是一种增长中的疾病状态。Novo,Pavlopoulos和Feldman证明了PMMA眼镜使用者立即更换成RGP眼镜允许轻度的更规则的和对称的中心角膜形状，但普通的地形式样仍没有变化，包括硬性材料对角膜表面的机械影响。 Humphrey Atlas 角膜地形系统(San Leandro,CA)使用一种拱形阶梯运算法则来绘制详细的角膜曲率测量值。拱形阶梯运算法则通过测量每一个测量点与其它表面点的关系来推想角膜表面，并运用周围点三角剖分点的反复分析法，来更精确地确定角膜的形状。这使得电脑为地形观测数据提供了一个参考球面和配置最佳镜片的计算方法，以至正视图、角膜的不规则测量(CIM)和角膜形状因素(SF)能被精确地电脑化。从这个数据，一个球面的平均参考曲率(TKM)估计值能被计算出来。 这种研究的目的是为比较圆锥形角膜和隐形眼镜引起角膜变形这两者的10种不同的角膜地形变化，对圆锥形角膜和隐形眼镜引起的角膜弯曲的眼睛，以决定存在于这些变化中的统计上的不同。另外，三种独特的能描述角膜的几何形状式样的角膜形状(SF,CIM,and TKM)测量方法已经产生，作为用来区分这两种情况的额外的方法。???????????? 材料和方法 回顾100例经医学诊断的由佩戴隐形眼镜引起的角膜弯曲(50只眼睛)或真正的圆锥形角膜(50只眼睛)，完全证明了用Humphrey Atlas 角膜地形图仪和分析出来的他们独特的地形特征绘制成图的角膜曲面上部的平坦，下部的陡峭。所有的病人从临床实践记录中获得，并在全天佩戴硬性透气型隐形眼镜的基础上进行检查。该分析要求包括高度可信的角膜地形图。当一些极其严重的圆锥形角膜的眼睛被评估时，他们不完全的角膜地形图妨碍了专有指数的计算,因此被从分析中省略了，这些病人的视力增长没有被调查。 测量的变化包括：平坦角膜弯度计值，轴曲率最大值，切线曲率最大值，角膜散光，角膜形状因素，参考球面，角膜不规则测量(CIM)，高度最大值和球形中心参考曲率。所有的病人在检查时都佩戴中至高DK值的硬性的透气形隐形眼镜。平坦的角膜弯度计值被作为是由分析与用角膜弯度计测量的角膜位置一致placido圆盘的一个球形计算出来的模拟的平坦的角膜弯度计值。最大轴、切线和高度值是通过对产生最高屈光度或球面最大正视范围的不同地形图的中心角膜区地形指针进行物理的重新定位而获得的。角膜的散光是由模拟的角膜弯度计值和来决定的，它代表角膜toricity总和，同时它也相关于与角膜弯度计测量的位置相一致的placido ring曲率计算。球面参考曲率通过创建一种适合于与实际角膜表面相比较的球面参考表面的一般性角膜面获得的，试图在它的顶点取得最佳角膜表面数学模式。所有角膜地形式样证明了上部的角膜平坦，下部的角膜陡峭是与圆锥形角膜的出现相一致的。 所有数据的统计分析被用于决定每一组的独特特征和是否所有的病人例都可以通过角膜地形而被完全地分成两类不同的统一体。(P值) 定义 ?1．真正的圆锥形角膜临床被定义为一种证明中心角膜是很薄的Munson’s sign,Fleischer’sring,或vogt’s striae带有椭圆形中心陷坑，通常被认为是指校底部的，inferonasal曲率平坦，superotemporal的曲率陡峭。将上部的平坦和下部的陡峭联系起来的相应的角膜地形式样也表现出来了。 ?2．由隐形眼镜引起的角膜弯曲在临床被证明了与一般的角膜弯度计引起的扭曲 一样并不严重。减少了最佳矫正视力灵敏度和隐形眼镜的不耐，并且它的角膜地形样式与真正的圆锥形角膜相似(上部平坦，下部陡峭)，只是缺少一些传统临床迹象，医疗史和真正圆锥形角膜标志)，这些地形图靠裂隙灯诊断和隐形眼镜的佩戴是这种地形式样的假定原因的考虑来与有圆锥形角膜倾向的眼睛相区别。这是以缺少从角膜中心到外围的正常的逐渐平坦为典型特征的。 ??????3．角膜形状因素(SF)是一种描述角膜形状的单一数值。1976年Bibby介绍了它，并描述了角膜顶点偏心率平方。在MasterVue 系统中，SF与1-p是相等的，非圆系数是一种经常被用作圆锥形部分的参数。由于SF总是与顶点的曲线相联系，MasteraVue 系统报导了最佳球面的最平坦顶部的SF。传统上高偏心率几乎总是和圆锥形角膜有关的。当SF在数学上与偏心率相关时，它的值被用在这里是因为它的信号在区别扁长表面正SF和扁圆表面方面反SF有利条件。角膜顶点为最陡峭的角膜曲部，并且正常的边缘角膜平坦出现时，长球形角膜表面表现出更趋椭圆状的曲度，而扁球形角膜则通常表现为中央区角膜平坦，外围角膜呈椭圆状。正、反SFs具有完全相同的数值时，迹象的不同表示相同的椭圆体曲率在外围是平坦的，或是陡峭的。 ?????4．参考球面是电脑得出的适合于角膜地形的最佳球面。经过测量的角膜表面的高度值被用以确定这个球面。当参考球面和实际角膜表面的高度不同显示出来时，两个表面的高度与压力的不同也同时显现。 ?5．角膜不规则尺寸是描述与电脑得出的最佳球面相比较的角膜不规则指数。这个值是通过测量实际角膜表面和椭圆体高度的不同。在10个内环的每个点上发现，并计算这些不同而获得的。它是和中心角膜测量出来的高度值与最佳二次曲面值的差异的平方根是相等的。椭圆体(二次曲面)非常适合正常的角膜表面，但并不适合如：圆锥形角膜或由使用隐形眼镜引起的角膜弯曲等非正常角膜，CIM提供了一个实际角膜表面和最佳椭圆面之间关系的数字化值CIM越低，椭圆面越适合角膜的曲率，相反，CIM越高，越难配合椭圆曲率。 同样，从光学上来讲，CIM越高，眼睛表面越不规则，或更不平坦。不规则的地形图生动地展示了有CIM计算的高度的不同，常被用来计算CIM值。 ?6．球面中间参考曲率(TKM)是最适合于测量过的角膜表面的球形表面顶点的中间或平均曲率。它与传统的角膜弯度计的值不同。它代表有正常影像的中心曲率的角膜弯度计值，且没有必要代表角膜顶点的曲率。而且，角膜弯度计值在角膜顶点被粗略地集中。一个地区切线到平面，通常是到光线并不与角膜的顶点相关。比如：最高曲率的表面位置。当这两点的距离小一点时，顶点的中间曲率被认为是比角膜顶点的中间曲率更好的圆锥形角膜的标志。同样，TKM是被用于发现CIM，产生不规则地形图，和得出SF的表面。用于计算TKM的两种球面K值的差异越大，角膜顶点的散光就越大。由于球体参考表面(通常是椭圆)是由顶点的曲率或K值来决定的，最大、最小值不仅表现出来，而且被用作计算TKM的条件。与最小K值相关的顶点是由最平的顶点来定义的。由于圆锥形角膜的一个基本特征是受影响角膜的局部地区的高表面曲率，顶点的最高率被认为是区别圆锥形角膜的重要的标准。 ???7．高度地形图上展现出来的高度是由比较电脑得出的参考球面，与带有实际的角膜地形高度值得出的，并表现出作为相对的高度和压力的两个表面的不同。高度和不规则图都是有差别的高度图。两者的不同在于前者使用球体作为参考表面，而后者使用的则是一个花托状球面。因此，高度图对正常的散光没有打“折扣”，而不规则地图则有。 当对所有变化的分析都显示出两种情况的明显不同时，用这三种指数(SF,CIM,TKM)进行的测试被用于区别真正的圆锥形角膜和隐形眼镜引起的角膜弯曲。整体上，它们描述了角膜形状(扁圆或扁长形状的参考偏心率)，表面的规则(比如：能配合椭圆形角膜曲面)和角膜顶点的toricity。而且，这些指数能被用于简单地定义一个能描述和潜在地分开各种不同的统一体(这些统一体基于固定空间内它们间的相互关系，同时也相关于其它不同的实体)的参数空间。运用这些变化，每种情况被作为一种单独的个体(以上描写的临床订义)并有它独特的分布。到每种分布都占有一个独立的且不与其它空间的重叠程度，对于这种情况进行探测的灵敏度都会变得相当的高。.当两种情况在分布上出现严重的重叠时，低灵敏度就会出现，因此在那种情况下，灵敏度就会很低。通过使用被每种情况占据的参数空间的这种解释，电视角膜镜数据的三维空间排列可以证明圆锥形角膜和隐形眼镜引起的角膜弯曲之间的差异。? 结果： 关于所有病人的资料已经被平均、分析、并被绘制成三维排列，试图定义参数空闲，并采用图表的方式区别那些区分圆锥形角膜和隐形眼镜引起的角膜弯曲的特性。 表格1代表中间的，标准的偏差和平坦的K值，轴曲率的最大值，切线曲率的最大值，和隐形眼镜引起弯曲的和真正的圆锥形角膜的角膜散光的范围。圆锥形角膜的眼睛有更陡峭的平坦K值(46.9±3.7D vs43.04±1.8D;P〈6.3E-13〉在轴的曲率最大值方面(54.1±4.76D vs.43.6±P<5.4E-16)有更大的变化,并且切线曲率最大值(55.17±4.56D vs.47.7±15. D;P<5.4E-16)比隐形眼镜引起的角膜弯曲要更大。角膜toricity的总和(-34.3±D vs.-1.33±0.88D;P<1.5E-07)也相对较大。 表格2表示中间的，标准的偏差和形状因素计算值，参考球面，CIM,参考球面高度的最大值，及隐形眼镜引起的弯曲和真正的圆锥形角膜的TKM。圆锥形角膜在形状因素方面(0.61±0.26 vs.0.02±0.13;P<2.5E-19)和CIM值(2.30±1.6 vs.1.03±0.37;P<7.5E-10)比隐形眼镜引起的角膜弯曲都有更多、更大的变化。较陡峭的参考范围(47.58±3.55D vs.43.6±0.37D;P<2.2E-10)，它们各自的参考范围的高度最大值(15.51±9.91μvs.6.2±3.0μ;P<8.1E-08),更陡峭，更多变化的球形中心参考曲率(51。88±4。01Dvs.43.82±1.82D;P<3.9e-17)也出现在真正的圆锥形角膜中。当这两种情况的参考球面持续出现时，真正的圆锥形角膜的最大高度值会更大。 表格3总结了在估计的特殊种类平均数的基础上，没有通过医学诊断标准的那些眼睛其中。两只眼睛(一种是圆锥形角膜，一种是隐形眼镜引起的角膜弯曲)没有通过形状因素/TKM测试，四只眼睛(所有的圆锥形角膜的眼睛)没有通过CIM/TKM测试。三只(一种圆锥形角膜的眼睛，两种隐形眼镜引起角膜弯曲的眼睛)没有通过CIM/形状因素的测试。 数字1显示了经证实在TKM,CIM和形状因素的基础上被占据的并能区分真正的圆锥形角膜的眼睛和隐形眼镜引起的角膜弯曲的眼睛的参数空间的数值的三维排列。真正圆锥形角膜的眼睛比隐形眼镜引起的角膜弯曲的眼睛有更大的形状因素，CIM值和更陡峭的TKM. 数字2显示了被占据的参数空间和在TKM及形状因素的基础上真正的圆锥形角膜眼睛和隐形眼镜引起的假性圆锥角膜眼睛之间的差异。一个最佳边界区分了这两种情况。50只眼睛中有49只被正确地鉴定为圆锥形角膜，表示灵敏度为98%。真正的圆锥形角膜与隐形眼镜引起的角膜弯曲以98%的的灵敏度区分开(49/50)，隐形眼镜引起的角膜弯曲表现出了94%的特异性(47/50) 。其中一只圆锥形角膜眼睛，因其形状因素很低。被不正确地放在由隐形眼镜引起的角膜弯曲的类目里，同时一只具有相对高的TKM值的角膜弯曲的眼睛被不正确地放在圆锥形角膜的类目里。 数字3显示了被占据的和在TKM和CIM的基础上真正圆锥形角膜的眼睛和隐形眼镜引起的角膜弯曲的眼睛之间的差异。一个最佳的边界区分了这两种情况。与真正的圆锥形角膜相比，隐形眼镜引起角膜弯曲的眼睛有较低的平均球面中心曲率值和CIM。仅仅在这些变化的基础上，我们得知隐形眼镜引起的角膜弯曲的测试有100%灵敏度(50/50)，圆锥形角膜则有92%的灵敏度(46/50)。所有4只被误诊为隐形眼镜引起的角膜弯曲的眼睛的CIM值被证明远远低于圆锥形角膜的平均CIM值。 数字4显示了被占据的参数空间和在形状因素和CIM的基础上的真正圆锥形角膜的眼睛和隐形眼镜引起的角膜弯曲的眼睛之间的差异。一个最佳边界区分了这两种情况。从图中可知圆锥形角膜的眼睛变化多端，隐形眼镜引起的角膜弯曲的眼睛则表现为近乎球状的形状因素和较低的CIM值。仅仅在这些标准的基础上，我们得知圆锥形角膜的测试有98%的灵敏度(49/50)，隐形眼镜引起的角膜弯曲则有96%的灵敏度，一只形状因素为负数，且其CIM远远低于同类圆锥形角膜的CIM，被分类为角膜弯曲。两只有高CIM值和形状因素远远高于角膜弯曲的平均值的眼睛被分类为圆锥形角膜。????? 讨论： 所有角膜地形式样都表现为与圆锥形角膜外观相一致的上部的平坦，下部陡峭。虽然在电视角膜镜下，两者都呈现出相似的角膜地形图。实际上他们是两种完全不同的几何形状。极高的p值表示这些值产生的概率非常低，并且比较性质完全不同的两组，圆锥形角膜以高度不规则的陡峭表面为特征，表现为在角膜的中心部分，从顶点到边缘的平坦速率相当高。而且，圆锥形角膜眼睛在角膜形状方面表现出的累进变化通常是不能矫正的。相反，隐形眼镜引起的角膜弯曲是以带有低形状因素和更平的曲率(TKM)的规则得多的表面(低CIM值)为特征的。同样，文字资料指出隐形眼镜引起的角膜弯曲在摘下隐形眼镜后或重配了合适的硬性透气形隐形眼镜后是可以矫正为正常的。由于文字资料提供了几种隐形眼镜引起圆锥形角膜的参考，对practitioners来说，区别这两种情况非常重要。通过角膜地形图得到的这些变化能够用比较他们各自的形状因素，CIM 和TKM来定量估计，并通过可矫正或不可矫正的角膜形状来评估。 传统地，隐形眼镜引起的角膜弯曲与PMMA和低DK硬性眼镜有关并且最初被描述为角膜变形，它最终会导致角膜透明度的改变，并伴随最佳矫正视力下降和差别悬殊的识别力。当角膜弯度计通常只显示带有通常是不规则增长的toricity的变形的mires.角膜地形显示出严重不对称的不规则散光，缺少半径对称和缺少递进外围角膜平坦的正常式样，表明了一种与圆锥形角膜相似的不一致的、不可预知的屈光变化的式样。虽然据报导隐形眼镜引起角膜弯曲的原因是与伴随角膜组织长期缺氧(起因于 PMMA材料)生理学上的改变有关。但软性和RGP隐形眼镜也能从作用力上引起角膜地形的改变。举个例子，向上的镜片偏中心decentration已经被鉴定为对没有佩戴隐形眼镜的早期假性圆锥形角膜患者角膜上部的平坦，下部的陡峭的主要危险因素。但是，这个病因学与假定是因为结构因素功能的丧失和用减少角膜的张力，而导致所有的组织拉并引起角膜曲率增长和表面地区突出的圆锥形角膜是不同的。当正常的角膜角膜机质以两种prefered胶原质细纤维相互成直角为特征时，圆锥形角膜这种规则排列的变化也许与组织生物力学的不稳定有关。水肿角膜的机质矩阵揭示出波浪形的薄片和无胶原质的地区，而不完全是角膜薄片数量的减少。这样，隐形眼镜引起的角膜弯曲和圆锥形角膜是也许有明显不同的病理的结构性的角膜不规则。 理论上，当角膜纤维延长且表面地区扩大时，就象在圆锥形角膜的情况下，高曲率区域被较低曲率产生的过渡地区包围着。这会导致高TKM和SF值。相反，当与有外围递进平坦的正常角膜相比时，重新排列角膜纤维会导角膜中心曲率减小并伴随着外围曲率增大。这产生了低TKM和SF值。当真正的圆锥形角膜和隐形眼镜导致和角膜弯曲产生的形状不相似时，他们增长的不规则(高CIM值)暗示两者的形状都不接近正常的角膜。与圆锥形角膜有关的不规则的实际增长也许与角膜上皮的变形和机质的损伤有关。 形状因素和TKM的比较显示出了分辩这两种情况的高精确度。而且，数据的趋势指出cluster into明显的区域象征着不止一个(临床的)实体已经被鉴定了。从而证明了对隐形眼镜引起的角膜弯曲的单独的定义/分类是正确的。然而，由于两组情况表现出相似的地形指数，区别这两种情况的困难增加了。早期或亚-临床圆锥形角膜的可能性必须被重视。病人C.L.(SF=98;CIM=53;TKM=48.7)和R.N.(SF=26;CIM=55;TKM=48.4)都具有也许是同时代表圆锥表角膜和隐形眼镜引起的角膜弯曲的特征。指数5显示C.L.的全视图的外观与圆锥形角膜(高SF和TKM值)相一致表现为在轴图上，可看见一个角膜平坦聚集区和有区别的参考球面正视图区域。距焦地区是明显可见的。但是，由于相对的低CIM值，这个病人有隐形眼镜引起的角膜弯曲的特征。指数6显示的R.N.的全视图也许更能代表隐形眼镜引起的角膜弯曲(低SF和CIM值)，显示了不规则散光，且没有角膜平坦聚集区或参考球面正视区。因为SF和CIM之间的一般变化有相似的TKM值，区别这两种眼睛的困难增加了很多。 已经鉴定了TOMEY表面不对称指数(SAI),中心/环绕指数(CSI)，和相对地区指数是与圆锥形角膜测试有关的关键指数。每一个这些指数都描述了通过角膜表面的屈光度的不同。SAI测量了整个角膜表面的每一个环形的角膜光度的不同；CSI是矫正被分析地区中心3mm和从1.5mm的内半径到3.0mm的外半径围绕中心角膜地区的圆形域之间平均角膜光度不同的区域；OSI是在角膜的任何两个相对的区域之间的矫正角膜区域的差异的最大值。Humphery形状因素，CIM和TKM接近圆锥形角膜的测试，不同的是推论出一个普通椭圆的数学模型和最接近各自角膜地形式样的球形表面。圆锥形角膜的眼睛具有高SF值，极高的CIM值和陡峭的TKM值。而近球形的形状因素的高CIM值和以隐形眼镜引起的表现假圆锥形角膜的特征。从这个几何数据的分析正常的TKM值则用来可见相似形状能以它们独特的几何特征来鉴定和区分。使用这些指标代表了一种新的测量和区别圆锥形角膜和隐形眼镜引起的角膜弯曲的手段。

小测验

1．软镜的最大优点是： 。

2．薄的镜片固然能舒适和高透氧，但 。

3．中心定位不良是由于以下几种原因所致： 、 、 、 、 。

4．从生理学的角度出发，配戴 、 、 和 最高的镜片能提供最舒适、最清晰的视力；应选择   和 。   

5．最佳选择的镜片应是 ， 。

6．高度数，厚镜片，或高含水性镜片，由于其自身重量的原因，为克服重力所至中心偏移，应选直径 的镜片。

7．较扁平的角膜需用 直径的镜片以获得较稳定的中心定位。

8．人眼角膜直径的个体差异较 ，中国人角膜横径平均为 ，纵径平均为 ，        一般隐形眼镜的边要超过角膜缘的 ，这样才能与角膜稳定附着。